DATA DUKUNG PPDB

 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN BERKAS ADMINISTRASI DAN BERKAS PENDUKUNG PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2021/2022 Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama Lengkap : ..................................................................... NIK : ..................................................................... Pekerjaran : ..................................................................... Hubungan Keluarga Ayah/Ibu/Paman/Tante/Kakek/Nenek/....................... Alamat : ..................................................................... Nomor Telepon/HP : ..................................................................... Adalah Orang Tua/ Wali *) dari calon peserta didik : Nama Lengkap : ..................................................................... NIK : ..................................................................... Tempat & Tanggal Lahir : ..................................................................... Jenis Kelamin : ..................................................................... Nomor Pendaftaran : ..................................................................... Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran : MENYATAKAN bahwa data dan/atau berkas pendaftaran beserta kelengkapannya telah sesuai dengan keadaan sebenarnya dan sah sesuai dengan peraturan dan perundang – undangan yang berlaku. Jika kemudian hari, setelah dilakukan verifikasi, terbukti data dan/atau berkas tersebut tidak benar, tidak sah dan/atau palsu, maka saya siap menerima konsekuensinya , yaitu : Calon peserta didik dinyatakan GUGUR dari daftar nominasi calon peserta didik; Apabila calon peserta didik telah ditetapkan sebagai peserta didik, siap dikeluarkan dari sekolah ; Di proses secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab. SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN BERKAS PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2021/2022 Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama Lengkap : ............................................................................ No. KTP/SIM : ............................................................................ Alamat : ............................................................................ Nomor Pendaftaran : ............................................................................ Asal Sekolah : ............................................................................ Nama Orang Tua : ............................................................................ No. KTP/SIM : ............................................................................ Alamat : ............................................................................ Nomor Telepon : ............................................................................ Nama Wali : ............................................................................ No. KTP/SIM : ............................................................................ Hubungan Keluarga : ............................................................................ Alamat : ............................................................................ Nomor Telepon : ............................................................................ Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran serta tanpa paksaan dari pihak manapun : MENYATAKAN Mencabut berkas pendaftaran Penerimaan Peserta Didik Baru dari SMP ..................................................karena............................................................................................................................................................................................ Saya siap menerima konsekuensi dari pencabutan berkas ini, yaitu : Dinyatakan MENGUNDURKAN DIRI dari daftar nominasi calon peserta didik Tidak masuk dalam jurnal pendaftaran Tidak diikutkan dalam verifikasi dan seleksi PPDB Tidak akan menuntut untuk diterima menjadi Peserta Didik pada SMP .............................. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjwab serta diketahui orangtua/ wali saya. SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU SEKOLAH MENENGAH PERTAMA TAHUN PELAJARAN 2020/2021 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ........................................................... Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................... Jenis Kelamin : ........................................................... Agama : ........................................................... Nomor Pendaftaran : ........................................................... Diterima di Kelas : ........................................................... Nama Orang Tua : ........................................................... Pekerjaan Orang Tua : ........................................................... Agama Orang Tua : ........................................................... Nama Wali : ........................................................... Pekerjaan Wali : ........................................................... Hub. Keluarga dengan Wali : ........................................................... Alamat Orang Tua/ Wali : ........................................................... Nomor Telepon/HP : ........................................................... Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran: MENYATAKAN Bahwa selama menjadi peserta didik di SMP ........................................... saya : Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS), pelaksanaan Wiyata Mandala, OSIS, dan Tata Tertib Sekolah, serta tidak menikah selama mengikuti pendidikan di sekolah. Akan mengikuti Pendidikan Agama.................................(sesuai dengan Agama yang dianut peserta didik ). Akan mengikuti kegiatan Ekstrakulikuler yang dilaksanakan oleh sekolah. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi , yaitu : Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu. Dikembalikan kepada orang tua/wali saya. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab serta diketahui orang tua /wali saya. ............, ........... Juli 2021 Mengetahui/ Menyetujui Yang membuat Pernyataan Orang tua/Wali (..........................................) (...............................................) SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENEMPUH PENDIDIKAN MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULA ( MDTU ) TAHUN PELAJARAN 2021/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………............... Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………….........… N I S N : ……………………………………………………...……… Asal Sekolah/Madrasah : …………………………………………………….........… Alamat : Jalan ……………………………………………………… RT … RW…….. Kelurahan/Desa ………………………..……… Kecamatan ……………………......................... Kabupaten/Kota ……………….…………. Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran serta tanpa paksaan dari pihak manapun : MENYATAKAN Bersedia menempuh pendidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah Ula ( MDTU ) 4 (empat) tahun di MDTU ....................................................................................... selama menjadi peserta didik di SMP ........................................................................................................... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjwab serta diketahui orangtua/ wali saya. ………………, ……….…….. Juni 2021 CONTOH :